がん免疫治療・プレスメディスン・先制的自己修復医療 Edogawa Plus Clinic

初診・ご予約フォーム

  • HOME »
  • 初診・ご予約フォーム

電話または予約フォームからのご予約を承っております。

ご予約希望日時のほか、お悩み内容、ご希望の施術内容をお伺いさせていただきます。
予約フォームからのご予約の場合、ご希望の確定までに日数を要する場合がございます。
お急ぎの方はお電話でのご予約をおすすめします。

お名前(漢字) [必須]

例:江戸川太郎

お名前(ひらがな) [必須]

例:えどがわたろう

メールアドレス [必須]

例:tarou@epclinic.tokyo(携帯アドレスも可)

メールアドレス [必須]

※確認のためもう一度ご入力ください。

電話番号 [必須]

例:090-1234-5678

性別 [必須]

年齢 [必須]

ご希望の連絡方法 [必須]

お住まいのエリア ※都道府県を選択してください。

ご来店歴

診察券番号

※ご来店歴のある方のみ

第1希望日時

例:1/1(土) 午前中 …etc

第2希望日時

例:1/1(土) 午前中 …etc

第3希望日時

例:1/1(土) 午前中 …etc

来院予約の日程に関するご希望

ご質問

1.個人情報保護ポリシー

キャンセルについて

・ご予約日程の変更・キャンセルはなるべく3日前までにお電話でのご連絡をお願い致します。
やむを得ず当日のキャンセルとなる場合でもご連絡をお願い致します。

確認画面は表示されませんので、個人情報保護ポリシーに同意の上、よろしければ送信ボタンを押してください。

〒133-0052 東京都江戸川区東小岩3-16-3 TEL 03-6657-8215 診療時間10:00-18:00(土曜のみ13:00)[木・日・祝除く]

PAGETOP
Copyright © 江戸川プラスクリニック All Rights Reserved.